Приложение
к Порядку предоставления дополнительной меры социальной поддержки отдельным категориям граждан, работающим и проживающим в сельской местности Шпаковского муниципального округа Ставропольского края, утвержденному решением Думы Шпаковского муниципального округа Ставропольского края 
от 25 августа 2021 г. № 211

	

___________________________________________________________________________
(наименование муниципального учреждения Шпаковского муниципального округа Ставропольского края)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки 
отдельным категориям граждан, работающим и проживающим в сельской местности Шпаковского муниципального округа Ставропольского края 

Фамилия, имя, отчество 

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Номер документа		дата рождения		
Кем выдан		дата регистрации по месту жительства		

прошу предоставлять мне дополнительную меру социальной поддержки отдельным категориям граждан, работающим и проживающим в сельской местности Шпаковского муниципального округа Ставропольского края установленной решением Думы Шпаковского муниципального округа Ставропольского края о бюджете Шпаковского муниципального округа Ставропольского края на текущий финансовый год и плановый период, в виде ежемесячной денежной выплаты.
________________________
Дата Подпись заявителя

Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность, и требованиям настоящего Порядка.
Гражданину разъяснены его права на получение дополнительной меры социальной поддержки отдельным категориям граждан, работающим и проживающим в сельской местности Шпаковского муниципального округа Ставропольского края.

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста (расшифровка подписи)	

Уведомление

Заявление принято ______________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста (расшифровка подписи)	

Председатель Думы
Шпаковского муниципального
округа Ставропольского края					                 С.В.Печкуров

Исполняющий полномочия и 
обязанности главы – 
первый заместитель главы администрации
Шпаковского муниципального округа
Ставропольского края  				          			    В.Д.Приходько